hello，大家好，我是Circaboy，前兩天微軟不是才發布了新版的Windows11系統嘛，我這個電子產品重度癡迷愛好者肯定是想第一時間體驗一把新系統是哪樣的。想到我手里還有空余的移動固態硬盤可以用，我就直接拿它裝了個Windows11的win togo系統體驗一下，并且寫下來我在里面踩的坑。
太長不看總結版：
在我搞完文章和視頻的時候（2021年06月30日），微軟自己發布了第一版正式版本的Windows11，版本號Dev 22000.51，可以在next.itellyou.cn上面下載到，不得不說一句的是，MSDN這個更新速度太快了。
一點是似乎安裝Windows togo版本的Windows11之后，我還能跟正常的電腦一樣自主升級，而不需要重新安裝系統，在之前Windows10上面，如果我裝了Windows togo版本的Windows10，要想升級大版本，比如從1909升級到21H1，我只能選擇重新做一個系統。
二點是安裝安卓軟件部分，微軟雖然說了支持安裝安卓軟件，但是沒說你能自己下載apk自己裝，所以你只能通過Microsoft Store里面集成的亞馬遜應用商店安裝安卓軟件，并且就這個簡單的功能，現在的Microsoft Store里面都還沒有。所以發布會上的安裝安卓軟件演示，我們看看就行了。
不過微軟自己提到說后續會開放自己安裝apk的權限。
Windows11的泄露版出來之后，想嘗鮮的人會第一時間下載iso安裝包安裝體驗，但是很多人發現自己的電腦被微軟的檢測軟件檢測之后提示說不支持升級Windows11，是因為他們的電腦沒有TPM2.0，為了解決這個不支持TPM2.0的問題，網上也出來了一部分教程，比如設置主板，換個新電腦，開虛擬機等等。設置主板和開虛擬機對電腦的要求其實是更高的，而買個新電腦則是超出了大部分人的想象，在現在這個電腦配件價格下，買個新電腦那是高位接盤，而且我們也不可能為了體驗一個新系統去買個新電腦。
那么在不買新電腦，不拆機加硬盤的前提下，我怎樣體驗新的Windows11呢？答案就是Windows togo技術。按照我安裝Windows11的經驗，我可以繞開Windows11對TPM的要求，也可以繞開虛擬機這一路線。
其實我一開始裝新系統就想的是裝Windows togo，沒想到我避開了很多坑。因為我的主板是拒保嘉的b450，按照之前在知乎上看到的一個老哥說，他的同款主板根本沒有TPM2.0，逼得他只能開虛擬機體驗。
Windows togo，簡稱WTG，是微軟在 2011 年 9 月推出的一個新的安裝系統的方式，在 Windows 8 /8.1企業版，Windows 10 企業版，教育版和 1607 版本及之后的 Windows 10 專業版中都內置了Windows togo安裝工具。這個技術簡單來說就是把完整的Windows系統裝進你的U盤中，以后只要支持U盤啟動的機器，都能無縫使用你自己的Windows togo系統，相當于隨身帶一個自己的Windows。
WTG的硬件要求：微軟指定認證的U盤或者移動硬盤。首先說一下微軟指定的U盤，這東西因為加了Togo認證，所以價格不是一般的高，拿金士頓經過WTG認證的U盤來說，64G的U盤動輒一千多的價格確實勸退無數人。
你看，都2020年了，還有128G的U盤賣兩千多，64G的U盤賣一千多。
這個價格是我2020年2月份在京東上截圖的，現在是2021年6月，這個產品已經從京東上消失了。
為什么這個東西會消失呢？其實是來自固態硬盤的跨領域攻擊。我舉個例子大家就明白了，兩千塊錢，你可以在2020年2月份買一塊1T的NVME協議固態硬盤，然后去淘寶上買一個NVME協議的固態硬盤盒
自己動手把硬盤盒和NVME硬盤組裝起來之后，就成了一個小巧的，大小不會超過一根手指大小的移動硬盤。
讀寫速率是頂著USB協議上限跑出來的。
而同樣是兩千塊買的所謂的認證U盤，讀寫速率還沒我們自己組裝的移動固態硬盤的1/2高，并且容量還只有128G。請問在Windows裝上就要30G空間的時代，128G的U盤裝完系統之后還能干什么？
所以，其實我認為還是自己組裝移動固態硬盤比較靠譜。不過買不起固態硬盤，移動機械硬盤也能勝任，無非就是用的時候卡了一點。
在我知道有Windows togo這個東西之后，我就迅速把我手里的儲存設備全都換成了移動固態硬盤。
現在我們體驗Windows togo有幾種方式：
那么Windows togo跟我們新的Windows11的體驗有什么關系呢？是因為Windows11可以以Windows togo的形式裝在移動硬盤上，我們不需要拆電腦加硬盤，也不需要買新電腦，只需要拿一個普普通通的硬盤裝個Windows togo就能體驗到最新的Windows11系統。
或許會有人說，為什么不選擇虛擬機呢？我想說的是，如果你的本地硬盤空間足夠大，機器性能足夠強，那自然是可以選擇裝虛擬機的，但是大部分人的電腦，是沒有這個配置的。而Windows togo上到古時候的4G內存+i3處理器，下到最新的256G內存+5800X，它都能完美適配，這樣的便利程度與普適性，可比虛擬機好用多了。
其次，我們采用Windows togo來體驗Windows11的原因之一，也是現在Windows11的升級有諸多限制，比如微軟會建議你下載一個軟件檢測一下你的電腦支不支持升級Windows11。而我見過最奇怪的是人家才配的AMD 3600+16G內存的電腦被檢測完之后說不支持升級Windows11。因為硬件上你必須支持TPM2.0才能升級。
再其次，就是普通人手里是不可能準備專門的電腦拿來體驗這個新系統的，對于絕大部分人來說，他常用的電腦頂多兩臺，一臺臺式機，一臺筆記本。而這兩臺電腦上全都是不能動的生產力工具與環境。
比如我，現在我所有的電腦上都下載了MATLAB，anaconda，office全家桶之類的軟件，這是我明面上看得到的，至于里面我安裝了哪些擴展包，哪些獨特的配置環境，我肯定是不記得的了。
所以對我來說，你別說升級系統這樣的大操作了，就連里面的硬盤滿了，我的第一反應是加硬盤而不是刪東西。
所以，無論是從便利程度，還是從手里電腦的臺數限制，還是從電腦性能上來說，我想體驗Windows11，首選就是做Windows togo。
在裝Windows11之前，我們先要確定一下自己手里的移動硬盤的種類，現在的移動硬盤基本分兩類：一類是移動固態硬盤，一類是移動機械硬盤。移動固態硬盤隨著技術的推進與產能的擴大，價格也一路降低，現在市面上成品的移動固態硬盤大概是5毛/GB，大牌一點的品牌是1塊/GB，也有自己買硬盤盒和SSD組裝的方案，這個方案可以做到3毛/GB的容量，并且速率上比成品的要快很多。移動機械硬盤沒什么好說的，這已經只是個當儲存用的產品了。
關于組裝移動硬盤的技術思路，我在上一篇文章里面提到過，這里我再說說總結：
1.1TB以上的NVME SSD如果想買硬盤盒，是很挑主控的，最好還是選RTL9210的主控，這個發熱量低，普適性好。或者買NVME轉雷電三的盒子，普通的NVME轉USB的盒子，受到的限制非常大。
2.1TB以上的NVME SSD裝上硬盤盒之后會對供電有特殊要求，所以只能上USB 3.1（紅色）以上的接口使用，如果是普通的USB3.0接口（藍色）甚至USB2.0接口（白色），會因為供電不足導致掉盤，只有在USB 3.1（紅色）接口上才能穩定正常使用。
現階段主流的移動硬盤Windows togo（WTG）方案是雷電3硬盤盒+NVMe SSD或NVMe硬盤盒+NVMe SSD，還有SATA SSD＋SATA硬盤盒，NVMe的方案相較SATA方案僅僅是Seq讀寫有較大提升，4K速度幾乎沒有提升，而系統運行主要看的就是4K性能，或者說瓶頸就在4K性能上，你換了NVMe方案，更大的發熱，供電要求也更高，體驗卻并不會有數據上（跑分）提升的那么明顯。但是好處在于，NVME方案的體積更小，更便于攜帶，所以發熱什么的，我就不care了。
對性能有較高需求的人建議直接上雷電3方案，未來USB4.0標準也會直接兼容雷電3，而NVMe硬盤盒（目前在售的就JMS583/ASM2362/RTL9210這三種方案可選），在雷電三的情況下看來它的存在是比較尷尬的，WTG主要追求的4K性能并沒有提升，還要為此多付出很多價格以及犧牲體積，甚至有的盒子還要加個風扇來輔助散熱？
目前雷電三沒能普及開來主要還是因為上手成本較高，（雷電接口跟之前蘋果搞出來的IEEE 1394 FireWire（火線接口）一樣，一直就是小眾高端的東西，）電腦必須有雷電接口才能使用，而擁有雷電接口的電腦都是高端筆記本或主板，售價普遍較高。 不過英特爾已經開放雷電技術授權，相信未來雷電接口普及指日可待（雷電3是USB4.0的可選項）。所以如果你的電腦有雷電接口建議首選Thunderbolt 3 to PCIe NVMe方案。
簡單一句話，要省心，目前最好的WTG方案就是固態U盤（具體哪家你隨便選，目前到今天為止還是CHIPFANCIER最好）。如果追求性能的建議直接上雷電3方案，既然你有那種性能追求自然身邊所有設備也都有雷電3接口，不必考慮兼容性問題。
不過我沒那么強的需求，就直接用的硬盤盒加NVME SSD方案，我考慮的是后面用不了了還能把舊SSD拆下來放NAS里面當緩存。
這次體驗Windows11，我選的硬盤盒是RTL9210主控的盒子，也就是NVME轉USB3.1 gen1x1的方案，而ssd選的是光威的光威Premium系列，容量1TB。就是上圖中間那個盒子。
相比于我之前選的Crucial P2 1TB版本，光威的Premium 1TB在價格上貴了兩百塊，內部配置上卻是高了很多。比如P2的顆粒是QLC，而Premium的顆粒是TLC，Premium的聯蕓1001主控，再配上1GB的緩存，讓它的耐用度很高，Premium 1TB的讀寫壽命（TBW）是800TB，而P2 1TB版本的TBW是300TB。我在想，Premium 500GB的TBW都是450TB了，果然是QLC開倒車啊。
給大家科普一下TBW和P/E的區別：
P/E是什么？ 簡而言之，P就是Program（編程），E就是Erease（擦除），1次P/E就代表著一定量的閃存被擦除1次。因為閃存是必須擦除后才能重新寫入的（這一點和機械硬盤有著本質區別），所以P/E次數也就可以說明閃存的壽命，例如，一個非常普遍的說法，TLC是1000次P/E，意思就是TLC閃存在寫入、擦除重復大概1000次后報廢。具體的P/E次數可以通過硬盤的S.M.A.R.T.的AD項來查看。
TBW是什么？ TBW可以拆開來看，TB代表數據量，W（Written）代表寫入，組合起來就是多大的數據寫入量，這個寫入量不是對閃存的寫入量，而是電腦對硬盤的寫入量，也就是CDI中的那個“主機寫入量總計”。而這個數據一般廠商用來確定保修壽命，例如，我的那塊創見240G SSD的保修寫入量是60TBW，那就代表主機寫入量超過60TB的時候廠商將不再提供保修。 所以我之前不懂事，現在想來，還是買個高TBW的SSD比較靠譜。
我其實想的是我的這個Windows togo版本的Windows11至少要撐三年吧，我還是選個壽命長一點，保修期長一點的。因為后續我可能看硬盤盒方案更新之后換個更好的硬盤盒。畢竟這東西的讀寫是真的高，順序讀寫速率3.3GB/s。
數據無價，生產力無價，所以，能買高TBW的，還是買TBW的。雖然我們一般也不會寫到那么多數據量。我考慮這個，是因為我想到以后我升級新的SSD之后，這個舊的就裝在我的萬兆NAS上當高速緩存用。
下面給大家展示一下我安裝Windows togo的步驟吧，圖解步驟和視頻步驟都有。
安裝之前我們要準備的東西：Windows11的ISO安裝包，組裝好的移動固態硬盤（最好插在USB3.1接口上），一臺Windows系統的電腦（安裝Windows togo使用，最好帶USB3.1紅色接口），另一臺電腦或者手機（出了問題查資料用），第三方WTG軟件。
下面是步驟圖解：
打開開始菜單
搜索：“磁盤管理”
打開磁盤管理
你會看到插在電腦上的移動固態硬盤處于聯機但是未新建狀態
然后在聯機但未新建簡單卷的硬盤符上右鍵，選擇“新建簡單卷”
然后跟著下圖流程新建完簡單卷
新建完簡單卷之后，我們可以在資源管理器里面看到這個移動固態硬盤了
你的ISO光盤鏡像文件，右鍵選中之后，會彈出可選項，直接選第一個“裝載”。
裝載結束之后會在資源管理器里面看到這個裝載結束的光盤“DVD驅動器”。
我之前裝win togo 的時候更傾向于用Windows自帶的win togo部署軟件。但是在Windows11上很特殊，我們只能用第三方win togo軟件部署。原因是Windows 自帶的win togo只能部署Enterprise版本的系統，也就是所謂的企業版，其余版本一律都不能部署。而我下載的泄露版本的Windows11 ISO文件里面是沒有企業版這個選項的，所以利用Windows自帶的win togo 軟件部署win togo這條路就堵死了。
好在，我們還有一個選項，那就是第三方WTG輔助工具，相對于原生的Windows togo部署工具來說，第三方的WTG工具在功能上更強大，支持自定義設置的方面也更多。我習慣了選蘿卜頭的工具，其實還有更多第三方的WTG工具，因而不必一定要用這個。
第三方WTG部署的win togo相對于原生win togo還有一個好處就是，第三方WTG工具部署完的硬盤在不作為啟動盤使用的時候還能正常被電腦識別，當成一個U盤使用，而原生的win togo部署完之后的硬盤在不作為啟動盤使用的時候，是不能被電腦正常識別的。
相對于原生的WTG工具來說，第三方WTG工具在使用之前需要我們先選擇“瀏覽”，然后進入我們剛剛“加載”之后的“DVD驅動器”，進入“Source”文件夾，選中“install.wim”，然后WTG工具才能加載能部署的Windows11版本。不過有時候它也會自動搜索加載出來。
然后選擇可移動設備里面選中我們的移動硬盤，一定要看準自己的硬盤是哪一個，安裝錯了之后會導致硬盤內容被清空的。
選完硬盤之后在“自動選擇安裝分卷”里面選擇自己要安裝的版本，我一般都是選的“Pro for Workstation”版本，因為我是把這個當工作站在用。
選完之后，再檢查一下自己的硬盤有沒有選錯，然后就可以開始裝了。其余的選項我一般不改，不過有特殊需求的人還是可以改一下的。
選完之后會提示你再次確認，并且提醒你文件會被刪除。
然后就可以開始部署了。
中間可以看到進度條。進度條的推進速度看你硬盤的性能，我的是NVME轉USB3.1口，基本是頂著5Gbps的速率上限寫入的，并且我還是插的USB3.1接口，所以根本沒花多少時間。
此處要提醒的是，如果你是1TB以上的SSD加硬盤盒，請一定要選擇RTL9210主控的硬盤盒，并且一定要把盒子插在USB3.1接口上，這樣安裝進度到94%的時候就不會報錯。如果你1TB以上的硬盤盒裝在USB3.0藍色口上，很可能會因為藍色口的輸出功率不夠導致最終寫入失敗。
寫入用時三分鐘，然后點擊返回程序就行了。
這時把移動硬盤插在電腦的紅色USB3.1接口上不動。
在上面我們部署完win togo之后，此時就需要我們關掉所有程序，然后重啟電腦，進入BIOS界面設置啟動順序，設定主板從USB設備啟動。
一般的電腦，都是按下電源鍵之后狂按DEL或者F2鍵，會自動進入BIOS界面。
surface的話有點特殊，我扒拉了一個官網的USB啟動教程：
將 Surface 配置為從 USB 設備啟動
一旦你的 U 盤被設置為具有適當操作系統的可引導驅動器，你需要將 Surface 設置為從此驅動器啟動。這要求你在 UEFI 中進行更改，使 U 盤成為第一個選項。
關閉 Surface。
Surface 關閉后，長按調高音量按鈕。
按住調高音量按鈕，同時按下并釋放電源按鈕。
繼續按住調高音量按鈕，直到屏幕上不再顯示 Surface 或 Windows 徽標。
你現在應該能看到 Surface UEFI。執行以下操作之一：
Surface Pro 4、Surface Book、Surface Studio、Surface Pro 1796、采用 LTE Advanced 的 Surface Pro、Surface Laptop、Surface Book 2 或 Surface Go：轉到下面的步驟 14。
Surface Pro 3 和 Surface 3：轉到下面的步驟 6。
Surface Pro 1 和 Surface Pro 2：跳到下面的步驟 10。
選擇“配置備用系統啟動順序”。
執行以下操作之一：
Surface Pro 3：依次選擇 USB > SSD。
Surface 3：依次選擇“網絡”> USB > SSD。
選擇“退出設置”。
選擇“是”以保存配置并重啟 Surface。
選擇“安全啟動控制”。
選擇“禁用”。這可以讓 Surface 搜索除 SSD 以外的可啟動備用設備。
注意
這可能影響 Surface 初始屏幕的外觀。
選擇“退出設置”。
選擇“是”以保存配置并重啟 Surface。
選擇“啟動配置”。
選擇“USB 存儲”并將其拖動到列表的頂部。或者也可以向左輕掃“USB 存儲”以立即啟動到該設備。這不會影響啟動順序。
選擇“退出”，然后選擇“立即重啟”。
上面這個是我的頂配版surfacebook1。
下面我拿我的臺式機作為演示：
設置完USB啟動之后，電腦會自動從我們部署好的移動固態上新安裝好的Windows11啟動。
然后就是跟所有的新系統使用一樣，進行初始化設置，登錄賬號，開始使用。
設置過程與吐槽我都放在視頻里面了，大家有興趣的話可以圍觀一下。我也總結了一下這個過程我關注的點：
1.不能用Windows自帶的togo安裝，只能用第三方的togo軟件安裝
2.初始化設置更加智能
3.初始化設置只能英文，微軟輸入法只能英文，需要自己安裝第三方中文輸入法或者下載微軟中文輸入法
可以自己去語言欄下載中文支持，下載下來之后，輸入法會變成中文，界面部分會部分適配中文
安裝中文輸入法會顯示error code：0x800F0950
3.對硬盤要求更高（nvme的更流暢，sata協議的有點卡頓）
4.對高分辨率顯示器支持更好，同樣的，界面更好看了
5.支持kms激活
6.任務欄預覽更像是win7
7.不支持自己安裝安卓apk文件，
8.大部分軟件安裝正常：微信，office，anaconda3，
9.跟win10一樣，會自動同步我賬號里的大部分設置，因而，開始給我展現的win11開始菜單風格很快就被自動改回去了win10的風格
10.大部分win10的小程序：便簽，Microsoft todo都可安裝
11.克服了win10下面的一個BUG：win10用第三方togo軟件設置好之后，是不能在微軟應用商店下載UWP程序的，但是win11可以。但是問題在于，大部分ＵＷＰ軟件都是win10界面的風格，跟win11的圓角風格完全不同，但是部分UWP適配下來之后更像是iOS上的風格，比如嗶哩嗶哩UWP版
13.遠程登陸服務部分
14.裝上之后占用的空間更小了：20G不到
15.cmd界面更像是linux了，圓角加上這個字體
引用一個知乎答主的吐槽：
作者：SUNTRISE
鏈接：https://www.zhihu.com/question/465279770/answer/1943894397
來源：知乎
著作權歸作者所有。商業轉載請聯系作者獲得授權，非商業轉載請注明出處。
Windows 11：我來了！
Windows XP，Vista，7，8.x……：你好，新朋友！六年沒有新朋友來了！誒對了10你不是說你是最后一個Win系統嗎？
Windows 10：……
Vista：11你又多了什么新功能？
11：我有圓角設計，毛玻璃……
Vista：就這些啊？我也有
11：我有任務欄圖標居中！
Vista：我也有過（Vista的測試版Longhorn在Build 3706加入任務欄圖標居中設計）
11：你有虛擬桌面嗎？
Vista：我也有過，想不到吧（Longhorn Build 3683開始引入）
11：我的虛擬桌面還可以更改壁紙，比Win10的還要高級！
Vista：我的也可以
11：我還有“資訊和興趣”
Vista，7：不就我的“Windows邊欄/桌面小工具”嗎？我們那個的功能還比你這玩意兒多呢
11：……我的開始菜單……
8.x，10：還砍掉了動態磁貼……
11：……
11：那Vista你后面那些功能咋沒了呢
Vista：留著等改完善了之后放到后面的系統里啊，想不到一等就是十幾二十年……
Vista：對了你們上面有DreamScene嗎？
8.x，10：這啥呀？
7：哦我知道，這是系統自帶的動態桌面。
8.x，10，11：……
Vista：對了11你上面還有控制面板嗎？之前我聽Win10說微軟又整了一個設置想取代控制面板
11：還在，還沒改完呢
Vista：唉，這么多年了，比爾蓋茨走了微軟就這水平嗎，想當初開發我的時候，加了一堆新功能，UI都改了好幾次……（Vista是比爾蓋茨在任上的最后一個系統）
整個折騰思路我覺得我還是寫清楚了的。相關的要注意的點也都寫在里面了，如果還有其余的問題的話，可以在評論區問我，或者，我這邊跟谷歌和百度都簽了協議，你可以打開他們的搜索引擎網站，搜索問題的答案，這些都是免費的。
文章來源：同濟大學學報（醫學版）2019第一期
肺動脈高壓診治現狀
作者簡介： 劉錦銘(1959—)，男，教授，主任醫師，博士生導師，上海醫學會呼吸病學分會肺血管病學組組長.主要研究方向為慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、肺血管病及肺功能的科研和應用
(同濟大學附屬上海市肺科醫院肺循環科，上海 200433)
【摘要】 肺動脈高壓(pulmonary hypertension, PH)是一類惡性肺血管疾病，其主要病理生理學特征為肺血管持續收縮及重構，導致肺血管阻力進行性增高，同時合并不同程度右心功能衰竭。超聲心動圖是疑診PH首選無創篩查方法，右心導管檢查是確診PH的“金標準”。近10年，三大針對PH靶向治療經典途徑的藥物： 內皮素受體拮抗劑、磷酸二酯酶5抑制劑、前列環素類藥物陸續上市，聯合治療策略也被臨床醫師認可，PH患者預后明顯改善。此外，第四大類慢性血栓栓塞性PH患者通過肺動脈內膜剝脫術或經皮肺動脈球囊擴張術，部分患者甚至獲得“治愈”。隨著PH研究機制的進展，不同作用途徑的靶向藥物陸續上市，越來越多不同專業的醫生投入到肺血管疾病的診治及研究工作中，推動PH領域的快速發展。
【關鍵詞】 肺動脈高壓； 靶向藥物； 慢性血栓栓塞性肺動脈高壓； 肺血管疾病
肺動脈高壓(pulmonary hypertension, PH)是一類常見肺血管疾病，其主要病理生理學特征是靜息狀態下肺動脈壓力升高，合并不同程度右心功能衰竭。PH指各種原因導致的肺動脈壓力升高，包括毛細血管前性PH、毛細血管后性PH和混合性PH(肺動脈和肺靜脈壓力均升高)。PH血流動力學診斷標準為： 海平面狀態下，靜息時右心導管測量肺動脈平均壓(mean pulmonary artery pressure, mPAP)≥25mmHg(1mmHg=0.133kPa)。正常人mPAP為(14±3) mmHg，上限為20mmHg。毛細血管前PH的血流動力學診斷標準為mPAP≥25mmHg，同時肺小動脈楔壓(pulmonary artery wedge pressure, PAWP)≤15mmHg及肺血管阻力>3 Wood單位。毛細血管后PH的血流動力學診斷標準為mPAP≥25mmHg，PAWP>15mmHg。2018年2月在法國尼斯召開的第6屆世界PH會議再次更新了PH的臨床分類，其中第一大類PH通常也被稱為肺動脈高壓(pulmonary arterial hypertension, PAH)，與左心疾病所致PH、呼吸疾病和/或缺氧所致PH、肺動脈阻塞性疾病所致PH和未知因素所致PH構成了目前PH的臨床分類。
德國醫師Ernstvon Romberg報道了首例PH病例，在尸檢時因無法解釋此種肺血管病變，故將其命名為“肺血管硬化”。20世紀40年代，Cournard用心導管直接測量肺動脈壓力，人們開始從血流動力學角度認識PH。此后，Dresdale首次報道了1例原因不明的PH患者，并將其命名為原發性肺動脈高壓(primary pulmonary hypertension, PPH)。20世紀60年代因減肥藥阿米雷司在歐洲引起PH大流行，這引起了整個歐洲醫學界乃至世界衛生組織的高度重視。在阿米雷司事件的促使下，世界衛生組織于1973年在日內瓦舉行首屆WHO會議成立肺動脈高壓專家組，制定PH的病因及病理命名。歐美十幾位權威專家在第1屆PH會議上，將PH分為原發性PH和繼發性PH兩大類。此后，美國國立衛生研究院心肺血液研究所(NIH)啟動了全美多中心PPH注冊登記研究。自1998年第2次世界PH會議首次將PH臨床診斷劃分為五大類，雖然每年在不斷更新，但始終延續既往五大類分類原則。第一大類PAH；第二大類左心疾病相關PH；第三大類呼吸系統疾病和/或缺氧所致PH；第四大類肺動脈阻塞性疾病所致PH以及第五大類未知因素所致PH。其中第一大類PAH也是臨床最需要使用靶向藥物治療的類型，又細分為特發性PAH、遺傳性PAH、藥物和毒物相關PAH、相關因素所致PAH(其中以結締組織疾病、先天性心臟病、門脈高壓為主)、肺靜脈閉塞病/肺毛細血管瘤、新生兒持續性PH[1]。
PAH的發生發展過程與肺血管結構和/或功能異常(即肺血管重構)密切相關。肺血管床內膜損傷、中層肥厚、外膜增殖/纖維化導致肺動脈管腔進行性狹窄、閉塞，肺血管阻力不斷升高，進而導致右心功能衰竭甚至死亡。其中PAH主要累及直徑<500μm的肺小動脈，特征性病理改變包括肺動脈中膜肥厚、內膜向心性或偏心性增殖和纖維化、外膜增厚纖維化、血管周圍炎癥細胞浸潤及管腔內原位血栓形成等，嚴重患者可見復合病變，如叢樣病變、擴張型病變等。但PAH的發病機制尚未完全闡明。現認為，肺血管重構是遺傳因素、表觀遺傳因素以及環境因素共同作用的結果。多種血管活性分子、多種離子通道、多條信號通路在肺血管重構中發揮重要調節作用[2]。
目前超聲心動圖是疑診PH時一線無創診斷方法，但右心導管檢查是確診PH的“金標準”，也是進行鑒別診斷、評估病情和治療效果的重要手段。建議對疑診PH的患者首先考慮常見疾病如第二大類的左心疾病和第三大類的呼吸系統疾病，然后考慮慢性血栓栓塞性PH(chronic thromboem-bolic pulmonary hypertension, CTEPH)，最后考慮PAH和未知因素所致。對疑診PAH的患者應考慮相關疾病或危險因素所致，仔細查找有無家族史、先天性心臟病、結締組織病、HIV感染、門脈高壓、與肺動脈高壓有關的藥物服用史和毒物接觸史等。
PAH的藥物治療進展近幾年也是突飛猛進。1995年之前的年代稱為PAH傳統治療時代，臨床醫生用傳統藥物例如洋地黃、利尿補鉀藥物、降壓藥治療PH，死亡率極高。1987年和1991年NIH分別發表了該注冊登記研究的基線資料和患者預后。PPH發病率為1～2/百萬，中位生存時間為2.8年，預后差，死亡率高。1995年歐美等國批準注射依前列醇上市，正式拉開了PAH靶向治療時代的帷幕。隨著PH研究機制的進展，不同作用途徑的靶向藥物陸續上市，肺動脈高壓治療進入了口服、吸入、皮下注射和靜脈滴注等多元化治療時代，PAH患者預后因此也得以逐漸改善[3-4]。
目前PAH靶向治療藥物主要有三大經典途徑，包括內皮素受體拮抗劑(波生坦、安立生坦和馬昔騰坦)、磷酸二酯酶5抑制劑(西地那非、他達拉非和伐地那非)以及前列環素類藥物(依前列醇、伊洛前列素、曲前列尼爾和貝前列素)，廣泛應用于第一類PAH，顯著改善了患者預后。其他類型PH的治療除了充分治療原發疾病，部分臨床表型也需要PAH靶向藥物治療。此外，新型藥物鳥苷酸環化酶激動劑利奧西呱已在國內上市，是目前唯一具備PAH和CTEPH雙適應證的靶向藥物，且在既往臨床試驗中表現出令人鼓舞的治療效果。口服選擇性前列環素受體激動劑司來帕格即將上市。這些新型藥物的問世為PH患者的治療帶來更多的選擇和希望。
另外值得一提的是，第四大類即CTEPH的治療在近幾年有很大的進展，該類型也是目前唯一可能治愈的PH。對所有確診CTEPH患者首先進行肺動脈內膜剝脫術可能性評估，肺動脈內膜剝脫術適用于血栓位于主干或肺動脈近端分支的患者，通過手術治療甚至可以達到治愈。目前國內已有多家中心可行此項手術。此外，日本學者將改良經皮肺動脈球囊擴張術(balloon pulmonary angioplasty, BPA)治療慢性血栓栓塞性PH推向全世界，目前全國多家醫學中心開展了經皮肺動脈球囊擴張術治療CTEPH，對于無法手術的患者有了更多選擇[5-6]。臨床實踐觀察CTEPH患者經BPA治療后其血流動力學、右心功能等顯著改善，療效有時優于口服PAH的靶向藥物。
治療的快速進步推動了第2、3、4、5、6屆世界PH大會于召開，原發性肺動脈高壓的概念被特發性肺動脈高壓取代，PH分類進一步細化，新藥治療策略及PAH危險度分級不斷完善,對我國肺動脈高壓的篩查、診斷與治療均提出了切實可行的建議，對規范臨床醫生的診療行為、提高我國肺動脈高壓臨床診治水平發揮了重要作用。2004年美國胸科醫師學院在其官方雜志Chest上發表了全球第1個PH臨床指南，2004年我國在《中華心血管病雜志》發表了PH現代分類最早的中文版本。2007年3月Chest在線發表了歷史上第1個中國肺動脈高壓注冊登記研究，該研究表明2007年之前中國肺動脈高壓5年生存率僅為20%左右[7]。2006年波生坦和伊洛前列素在中國相繼上市，西地那非和伐地那非治療肺動脈高壓的臨床研究也開始啟動，標志著中國進入靶向藥物治療時代[8-10]。2007版肺動脈高壓篩查診斷與治療專家共識的發表積極推動了PAH臨床規范化工作。從2007年全國只有一兩家肺血管疾病專科診治中心，至今11年來，陸續發展成為數十家肺動脈高壓專科臨床診治中心，越來越多的心血管內科、呼吸內科、風濕免疫內科、心血管外科以及兒科醫生投入到肺血管疾病的診治工作中，肺血管疾病專科醫師和醫療中心得到蓬勃發展。
這期間國內外PH領域發生了翻天覆地的變化，大量學術研究的發表，不斷更新對PH的認識。從流行病學、診斷分類，到新的致肺動脈高壓藥物的發現、遺傳基因突變以及診斷標準，舊的知識體系正在接受更多的挑戰，新的理念正在更新。從10年前的單藥治療，到序貫聯合治療策略(初始治療單藥病情加重后加用其他途徑的靶向藥物)，目前初始聯合治療策略(即采用兩種或三種不同途徑的靶向藥物)已越來越被臨床醫生推崇，對于PAH這種明確有多個致病通路的疾病，理論上聯合治療較單藥治療效果更好。AMBITION研究以及其他聯合治療關鍵研究陸續發表，使PAH早期干預、危險分層以及初始聯合治療等策略逐漸得到公認[11]，聯合治療地位逐漸增高。2018年第6屆世界肺高壓大會建議將危險分層為中危或高危的患者均推薦聯合治，序貫聯合治療和起始聯合治療均可顯著減少PAH患者臨床惡化事件[12]。
迄今為止，2018年第6屆全球PH大會匯總，目前已有70多種化合物正用于肺動脈高壓藥物研制的臨床實驗中。肺動脈高壓靶向藥物及治療等飛躍發展，促進中國大量高質量研究成果在國際頂級期刊發表，學術會議的廣泛推廣及普及，促進越來越多不同專業醫生投入到肺血管疾病的診治、研究工作中，推動中國在PH領域逐漸進入群雄并起局面。我國肺血管疾病領域出現前所未有的蓬勃發展，并以此推動了《中國肺高血壓診斷和治療指南2018》問世。與2007年版中國專家共識31篇文獻中僅有4篇中國文獻相比，本次更新的指南共引用的186篇文獻中有61篇來自中國自己的研究，反映了我國PH診治經近10年的飛速發展，逐步趕上世界的腳步。
盡管中國肺血管疾病領域蓬勃發展，但我們也深刻意識到目前有大量工作亟需解決，例如“孤兒藥”的醫保問題，中國PAH創新藥物研發，PAH科普工作等等。期待未來不久，這些問題都可以得到極大的改善和提高。
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Current status of treatment for pulmonary hypertension
LIU Jin-ming
(Dept. of Pulmonary Circulation, Shanghai Pulmonary Hospital, Tongji University, Shanghai 200433, China)
【Abstract】 Pulmonary hypertension(PH), a progressive and fatal disease caused by a variety of disorders, is characterized by an increase in pulmonary vascular resistance, abnormal sustained pulmonary vasoconstriction and progressive structural remodeling of the pulmonary arteries, ultimately leading to right ventricular failure. Echocardiography is the first-line non-invasive diagnostic method for suspected PH, while right cardiac catheterization is the “gold standard” for the diagnosis of PH. Three classical PAH targeted therapy drugs including endothelin receptor antagonists, phosphodiesterase 5 inhibitors and prostacyclinsare are available in the market. Combination therapy strategies are increasingly recognized by physicians and the prognosis has gradually improved. Pulmonary endarterectomy and percutaneous balloon pulmonary angioplasty may significantly improve the survival of patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension. More and more specialists devote themselves to the fields of pulmonary vascular diseases and promote the treatment of PH in China.
【Key words】 pulmonary hypertension; target drugs; chronic thromboembolic pulmonary hypertension; pulmonary vascular diseases
【中圖分類號】R563
【文獻標志碼】A
【文章編號】1008-0392(2019)01-0001-04
收稿日期： 2019-01-08