【關(guān)鍵詞】臨床路徑 試點 變異 退出 【摘 要】臨床路徑管理工作在我國起步較晚，目前尚處于探索階段，因此，在試點醫(yī)院執(zhí)行臨床路徑的過程中，變異和退出的例數(shù)相對較多。本文通過現(xiàn)場查閱臨床路徑試點醫(yī)院變異記錄本，收集進入臨床路徑管理的患者變異和退出的相關(guān)病歷信息，對變異和退出的原因進行分析，為試點醫(yī)院臨床路徑管理相關(guān)工作的開展提供依據(jù)。 廣義的變異是指事物的性質(zhì)、狀態(tài)或情形發(fā)生了變更或變化，因而表現(xiàn)出與以前有所不同或者有差別 [1]。臨床路徑的研究人員對變異給出兩個定義，定義一：變異是假設(shè)的標準中出現(xiàn) 偏差的過程；定義二：變異是任何預(yù)期的決定中有所變化的過程 [2]。我們把病人偏離臨床路徑的情況或在沿著臨床路徑接受醫(yī)療護理的過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象稱為變異。 1 臨床路徑管理試點工作中變異分析的過程和意義 變異分析過程：當進入臨床路徑管理的患者出現(xiàn)變異時，首先需對變異情況進行詳細記錄與分析，查明變異的原因。實施小組及時討論變異出現(xiàn)的原因并上報領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)變異原因分析對變異進行處理，如果是臨床路徑本身存在問題，應(yīng)該及時組織專家對臨床路徑文本進行必要的修訂、完善臨床路徑的相關(guān)內(nèi)容，以減少或避免 變異的發(fā)生。
…… 稿件來源：《中國醫(yī)院》雜志。（詳細內(nèi)容見該刊） 2 資料來源與方法 2.1 資料來源 2010 年 3 月， 衛(wèi)生 部臨床路徑管理試點工作辦公室對 衛(wèi)生部 臨床路徑管理試點醫(yī)院進行督導(dǎo)和基線調(diào)查，匯總各臨床路徑管理試點醫(yī)院工作開展情況；總結(jié) 督導(dǎo)組與醫(yī)院管理人員、試點科室醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場座談記錄；現(xiàn)場查閱變異記錄本，并收集進入臨床路徑管理的患者變異和退出的相關(guān)病歷信息。 2.2 方法 本文通過臨床路徑管理試點工作 ,督導(dǎo)組專家與醫(yī)院管理者、試點科室負責人、試點科室相關(guān)醫(yī)務(wù)人員座談臨床路徑退出處理步驟，了解臨床路徑試點工作開展的總體狀況和面臨的困難與疑惑；分析進入臨床路徑管理的患者出現(xiàn)變異和退出的記錄，為臨床路徑管理患者變異及退出原因分析提供依據(jù)。 3 結(jié)果與分析 3.1 研究結(jié)果 收集的數(shù)據(jù)材料顯示， 16 省 86 家試點醫(yī)院在臨床路徑試點管理過程 中均有不同數(shù)量的變異和退出病例。據(jù)臨床路徑管理試點工作辦公室初步統(tǒng)計，截至到 2010 年 6 月 30 日，北京、山西等衛(wèi)生部臨床路徑管理試點醫(yī)院，共有 11243 例患者進入臨床路徑管理流程，完成臨床路徑 8736 例，退出 2417 例，占全部進入臨床路徑管理患者總數(shù)的 21.5%。
…… 稿件來源：《中國醫(yī)院》雜志。（詳細內(nèi)容見該刊） 3.2 變異原因分析 根據(jù)變異來源的不同可分為與系統(tǒng)相關(guān)的變異、與病人相關(guān)的變異、與醫(yī)務(wù)人員相關(guān)的變異 [5]。 3.2.1 系統(tǒng)變異。（ 1）檢驗受理時間受限。一是目前，大部分臨床路 徑試點醫(yī)院都為診療水平較高且在當?shù)赜幸欢?quán)威性的醫(yī)院，試點醫(yī)院的病員較多，各項檢查常常出現(xiàn)排隊等候的現(xiàn)象，而由于醫(yī)院的設(shè)備數(shù)量有限，特別是當儀器出現(xiàn)故障時，無法保證臨床路徑患者在規(guī)定時間內(nèi)接受檢查。二是督導(dǎo)中我們發(fā)現(xiàn)部分試點醫(yī)院還存在著部門之間配合或協(xié)調(diào)不到位的現(xiàn)象。臨床科室和輔助科室醫(yī)務(wù)人員對臨床路徑的理解存在較大的差異 ,科室之間協(xié)調(diào)不順暢導(dǎo)致臨床路徑實施時間超出預(yù)期。 （ 2）休息日不能進行手術(shù)。在臨床路徑管理試點工作督導(dǎo)過程中，部分醫(yī)院提出對于大多數(shù)手術(shù)病種，臨床路徑管理文本規(guī)定術(shù)前準備時間為 3 天臨床路徑退出處理步驟，由于 休息日不能開展手術(shù)，導(dǎo)致周四以后入院的手術(shù)患者，進入臨床路徑管理后術(shù)前等待時間和住院時間超過標準時間。（ 3）臨床診斷與病理診斷不相符。如果患者出現(xiàn)臨床診斷和病理診斷不相符，需做變異處理。 3.2.2 病人原因的變異。（ 1）治療過程中對治療方案依從性差。部分患者特別是擇期手術(shù)患者入院后有選擇專家的意向，由于專家的時間有限，確診后
