近日，國家衛生健康委發出《關于印發2021年國家醫療質量安全改進目標的通知》，首次從國家層面提出年度國家醫療質量安全的改進目標。今年改進目標共有10項，醫療機構該如何理解和把握這10項目標？
從今日起，健康報開設專欄，邀請業內權威專家解讀目標設立的背景，分析質量安全指標現狀，探討醫院應該采取哪些核心策略來達到目標要求。
本期關鍵詞：提高靜脈血栓栓塞癥規范預防率
解讀專家：上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院 陸勇 丁永杰
案例
日前，41歲的謝女士在行左側腎上腺腺瘤切除術后，來到上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院內分泌科進行復查。入科時，患者說自己近一個月乏力、左下踝部輕度不適。完善病史后，醫院對其進行人工智能臨床輔助決策支持系統（AI-CDSS）評估，結果顯示，謝女士屬于靜脈血栓栓塞癥（VTE）高風險人群，建議排查靜脈血栓栓塞性疾病。另評估為低出血風險，建議給予藥物預防性抗凝治療。
隨后，經治醫師與謝女士簽署了“知情同意書”，每天進行藥物預防。然后，超聲科對其進行下肢深靜脈血管多普勒檢查，當天下午就發現她左下肢肌間形成靜脈血栓，請放射介入科會診，加強抗凝治療。
第二天，謝女士進行了肺動脈薄層CT造影檢查。放射科即刻發送危急值，告知經治醫師患者右下肺動脈栓塞。內分泌病區迅速啟動急診肺栓塞急救綠色通道，邀請呼吸與危重癥醫學科會診，謝女士在當日轉至呼吸與危重癥醫學科繼續接受診治。
目前，謝女士已出院，在醫院肺栓塞抗凝門診接受隨訪治療，癥狀緩解，無出血表現。
現狀：
預防意識不足 篩查流程不規范
長期以來，靜脈血栓栓塞癥（VTE）一直是住院患者非預期死亡的首要病因，特別是造成腫瘤和手術患者在院死亡的重要直接原因。VTE是包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞癥（PTE）等一組血栓栓塞性疾病，是遺傳性和獲得性等多種危險因素共同作用的全身性疾病。
2018年發布的一項包含60家研究中心、納入13609名住院患者的“中國城市地區三級醫院住院患者VTE風險觀察性橫斷面研究”顯示，依照內科住院患者靜脈血栓栓塞癥Padua評分結果，內科患者中VTE高危占比為63.4%，低危占比為36.6%；依照Caprini血栓風險評估模型評分結果，外科患者中VTE高危占比為53.4%，中危占比為32.7%，低危占比為13.9%。在所有研究對象中，中高危患者的占比高達75.05%。
雖然VTE較為常見且風險高，但完全可防可控，積極有效的評估和規范預防將大大降低在院患者發生VTE的風險。
對VTE發病率和致死致殘率認識不足、擔心做足28天抗凝治療可能帶來出血風險、對治療費用上升有顧慮……這些因素造成了我國目前VTE規范評估的比例低，規范預防的比例更低。有研究顯示，住院患者中接受規范預防的比例僅為3.1%。
評估措施不到位、預防不規范等多種因素，導致VTE對住院患者造成了巨大危害。2018年，在全國1100家醫療機構急性肺血栓栓塞和深靜脈血栓住院患者中，校正死亡率分別為5.39%和0.23%。
我國VTE預防中存在的問題主要包括4方面。
第一，醫務人員、患者及家屬的VTE預防意識普遍不足。不少醫務人員認為只有骨科、呼吸科等科室的患者才有可能發生VTE的風險，而大部分患者對VTE預防知識了解少之又少。
第二，篩查和預防流程不規范，缺乏統一的標準。目前，對VTE的風險評估也是多種形式并存，預防措施多憑經治醫師主觀判斷。
第三，各科室重視程度不一，以呼吸、骨科、血管外科等科室意識最強，其他VTE高風險科室參與不足。
第四，缺乏延期預防和長效評價機制。多數醫院缺少預防措施的質量控制目標，VTE的防治工作尚未形成體系。
應對：
構建防治體系 借力智能評估
2018年，國家衛生健康委在全國范圍內開展加強肺栓塞和醫院內靜脈血栓栓塞癥防治能力建設項目，希望提升醫療機構住院患者VTE風險的評估比率，覆蓋所有住院患者，有效提升住院患者VTE規范預防比例，對于早期發生的VTE患者實施規范和及時的治療，并將嚴重的致死性VTE發生率下降到極低水平。
近期，全國肺栓塞和深靜脈血栓形成防治能力建設項目辦公室制定了VTE防治中心建設標準，在全國醫療機構推廣防治中心認證工作。還制定了《醫院內VTE防治管理辦法》《醫院內VTE防治工作手冊》等，指導和規范全國醫院VTE的防治工作。
醫療機構內部如何提升VTE規范預防率？
第一，應構建全院性的VTE防治體系，實行閉環式全程質量管理。通過醫院VTE防治管理委員會和各高危科室的VTE防治小組，明確人員職責，制定適合自身情況的VTE風險評估、預防和診療流程。通過制定質量改進指標和計劃，定期對各試點醫院各科室血栓防治情況進行檢查和反饋，并提出改進意見，通過不斷循環的計劃、執行、學習和反應過程，不斷提高項目效果。
第二，醫療機構應制定規范的VTE評估流程，覆蓋所有住院患者。對在院的VTE中高危患者，根據出血風險，進行規范的藥物、物理預防，并開展有針對性的宣教工作。
第三，應組織全院專項培訓，提高醫務人員VTE防治意識和能力，建立24小時VTE快速診治綠色通道，確保急性VTE能得到及時有效的救治。
以上工作離不開VTE信息化建設。醫療機構應確保數據記錄及時、準確、完整、可追溯。通過與醫院信息系統對接，實現VTE風險提示、預防、治療自動提醒并追蹤實施情況。目前，國內不少醫院已經建立了VTE智能評估系統，將風險預警、規范預防、早期發現和追蹤隨訪整合成完整的信息鏈。不少地方也建設了區域性的VTE評估系統。
預防流程應以藥物預防為主。以低分子肝素為代表的抗凝藥物已經廣泛用于VTE預防。目前新型口服抗凝藥等也是國際指南推薦的標準化用藥之一。
物理預防包括間歇下肢加壓充氣泵和彈力襪等，更為有效的是及早下地活動和快速康復外科（ERAS）措施的普及。除了院內預防以外，部分腫瘤、外科手術、產科等的特殊患者還需進行28天的延期預防性抗凝治療。
此前，上海瑞金醫院回顧性分析了骨科和呼吸與危重癥醫學科的32113例住院患者數據，對照比較VTE規范防治項目開展前后狀況，發現項目開展后兩個學科住院患者接受合適VTE預防的比例從45.7%提升至86.1%。患者組中沒有出現在院發生的致死性VTE事件。
VTE是與心肌梗死、腦卒中一樣威脅患者安全的重要疾病，但又是可預防可治療的。只有當醫務人員和患者雙方共同重視VTE預防工作，并對每位在院患者予以足夠的關心，才能真正減少潛在的VTE事件。
編輯：于夢非 肖薇 張漠
策劃：王樂民 張燦燦
審核：曹政
詞：
1. exchange vt. & n. 交換，調換，兌換；交易；交流
常用搭配：
exchange rate 匯率
exchange students (兩國)交換的留學生
exchange A for B 把A換成B
in exchange for 作為(對……的)交換
make an exchange for 交換
I'd like to exchange some pounds for dollars.
我想把一些英鎊兌換成美金。
John exchanged gifts with Mary.
約翰與瑪麗交換了禮物。
He gave me an apple in exchange for a cake.
他給我一個蘋果，換一塊蛋糕。
【拓展】change與exchange
比較這兩個句子：
Let's exchange our seats.
我們換一下座位吧。（兩個人互換）
I changed my seat.
我換了個座位。（換到了別處）
2. design vi. vt. 設計；計劃；構思；n. 設計；圖案；構思
design sth. to do 打算做……
be designed to do 目的是……
be designed for sb. / sth. 打算給（做）……用
be designed as sth. 打算當作……
He designed us a poster.
他為我們設計了一張海報。
The course is designed for beginners.
這門課程是為初學者設計的。
The programme is designed to help people who have been out of work for a long time.
這項計劃的目的是為長期失業者提供幫助。
He designs to become a musician.
他立志成為一個音樂家。
This piece of cloth has a new design.
這塊布圖案新穎。
【拓展】by design 故意地，反義詞為by accident/chance。
Do you think the building was burnt down by accident or design?
你認為大樓被燒是意外事故還是有意為之？
3. anxious adj. 憂慮的，不安的；渴望的，急切的
常用搭配：be anxious about sth. 擔心某事
be anxious for sb./ sth. 為某人擔心/ 渴望某事物
be anxious to do sth. 渴望/急于做某事
They are anxious about their son's health.
他們很擔心兒子的健康。
Parents are naturally anxious for their children.
父母自然為兒女擔心。
There are plenty of graduates anxious for work.
有許多渴望得到工作的畢業生。
She was anxious to finish school and get a job.
她渴望畢業，然后找一份工作。
Why was she so anxious for me to stay?
為什么她如此希望我留下呢？
We were all anxious for news.
我們都在焦急地等待消息。
【拓展】anxiously adv. 焦急地，憂慮地
姐前陣子聽風聽到了一個跟健身相關的負面新聞。據說一個人新買了一瓶左旋（補充左旋肉堿的健身補劑，口感酸甜可口）去到電影院看電影，結果被保潔大媽錯手拿走遼。
后續發生的事，就是保潔大媽把這瓶左旋給了自己的小兒子喝，一瓶全喝了，結果喝出了腦損傷，現在找人賠錢。
以下是一些網友的評論，認為這個事情本來就很荒謬，可能就是為了博取眼球的空穴來風。
雖然左旋的食用方法，一般每次是一瓶蓋就夠了，而且早期的研究講，發現左旋肉堿的致死劑量，對人來說大約是630克每天，目前市面上純度很高的左旋100000，據說左旋含量10w毫克，換算的話一瓶100克。
雖然每天攝入不能超過5000毫克，過量可能會有一定風險，但是左旋攝入過多也會隨腎臟排出。雖然喝了一瓶有點危險，但導致腦損傷也是沒有啥科學依據的。
所以這些事聽聽便罷，但一姐覺得，文中出現的左旋肉堿，還是值得討論討論的。
記得在高三的時候，突然左旋肉堿開始席卷了各大便利店，一姐家附近的屈臣氏也上架了很多左旋肉堿泡騰片、左旋肉堿粉之類的。
當時被包裝上的減肥二字吸引，還堅信“肉堿”就是“肉減”的諧音，心想，發明這玩意兒的人可真是個天才！
68塊錢一盒，5個獨立包裝的粉劑，喝完了也就當是安慰自己了吧，真的有效也不至于胖到現在，龍卷風式哭泣。
近幾年，左旋又被包裝成了健身補劑，讓你越喝越有勁，脂肪消耗的越多。所以今天我們就圍繞，左旋到底能不能減肥這個話題，來一次深度對話。
左旋肉堿是什么來路
雖然我們一直在利用外源性補充左旋肉堿，但其實左旋肉堿我們肝臟也會合成肉堿，但是原料必需是賴氨酸和蛋氨酸。那這兩種都是人體必需氨基酸，也就是說無法靠自身產生，只能通過外界補充，當然也是靠食源。
而且巧的是，食物里也含有肉堿，而且是肉類居多，越紅的肉，肉堿含量越高，看圖。
平常只有孕婦、兒童、或者高強度運動員才會容易缺乏肉堿，但是一般來說，按照成年男性體內肉堿含量算的話，大概是20-25克，足夠你用而且綽綽有余。那肉堿的排出，也是靠尿液。即使是運動排出肉堿較多，也只有幾十毫克，占體內肉堿比重的鳳毛麟角。
左旋肉堿能減肥嗎？
現在就來講講它的作用，大家都能說它減肥減肥，但其實只是參加了燃脂的一個環節。肉堿95%都存在在肌肉里，那肉堿的作用就是當一個搬運工，押著長鏈脂肪到線粒體去接受氧化的酷刑。
你完全這么理解，肌肉是大老板，他要干掉脂肪酸，還很殘酷地選擇了用火燒。所以就派肉堿（殺手）把脂肪酸（目標）帶到線粒體（火坑）里去燒。
所以肉堿只是個中間人，它不是燒掉脂肪的直接兇手。那么我們是不是雇更多的殺手，就能干掉更多的脂肪？no，你也得看雇主老板的需求呀。
也就是說肌肉它只能提供燃燒掉200g脂肪的能量，你就只能消耗這么多，就算你雇100個殺手，你的目標也就只有一個而已。
所以現在明白了嗎？左旋肉堿對于減肥沒有任何直接的效果。如果不信的話，一姐可以給大家看一個研究：左旋肉堿對于肥胖人員減肥效果觀察。
35天的實驗，一組服用左旋，一組服用安慰劑，檢測心率、精神、體力、睡眠等等指標。
35天后發現，肉堿組平均體重下降了0.7kg，腰圍平均減少3.0cm，其實這個數值對于大基數肥胖人士來講，沒有啥意義...
運動補劑左旋肉堿
高濃度的左旋肉堿，只能提高脂肪能量的利用率，不能增加消耗。
一姐在網上看到了一些關于肉堿提高運動表現力的研究，找了25名足球運動員，一些服用安慰劑，一些服用左旋，為期30天的調查。
結果就是，安慰劑組的明顯疲勞狀態，最大攝氧量VO2max、呼吸商（RQ）、通氣閾（VT）能力都下降了，肉堿組卻成績優異。
還有很多其他的實驗，也證明了肉堿對于提高運動能力的效果。
還有研究發現，肉堿對于提高無氧的運動表現力雖然有，但完全不及它對有氧的輔助效果。所以刷脂的時候，可以攝入一點點肉堿，但是如果想純粹靠它減肥，而不運動，喝了等于白喝。
左旋有副作用嗎
美國FDA已經證明，左旋對人體無毒無害，但如果每天攝入超過5g就會引發腹瀉。（左旋都是按照毫克計算的，5g=5000mg，一般按說明書計量，一次攝入1000mg）。
還有的人吃完左旋肉堿，會心跳加快，煩躁、心率提高睡不著覺，有的是因為里面添加了咖啡因的原因導致的，為了增加運動時候的耐久力，所以要購買左旋，建議買正規品牌沒有過多添加的。
最后一定要警惕右旋肉堿，它和左旋肉堿是同分異構體，不僅對于減脂沒有幫助，還會損傷肌肉，造成肌無力，肌萎縮。因為左旋提取工藝復雜，造價成本高，所以很多無良商家用右旋肉堿代替。
所以我們要購買的話，還是要認準一些正規補劑品牌，比如諾特蘭德，他家左旋100000很出名，還有肌肉科技等，或者瓶身上有小藍標的。
但如果我們運動量達不到，刷脂不夠狠，體內的左旋是完全夠用的，多吃點肉也沒壞處，一姐不建議大家花這個冤枉錢，就踏踏實實鍛煉就ok了。
所以今天文章就到這里啦。