一月，護士長例會又召開了，這次跟以往有不同的是，要進行護理年度不良事件報告。
門急診護士長李萍在認真聽了主管護理不良管理管理的重癥室護士長李娜的報告后，對照自己做好的護理年度不良事件報告，又看了其他護士長的N份年度護理不良事件報告，有了新的體會，在這些報告中，如果將問題一一匯總，可以發現如下問題：
1、2015及2016呈報例數缺少數據分析；
2、對重點問題沒有深入分析；
3、督查記錄缺失；
4、評價效果不明確，缺少數據支持，進一步改善空間沒有提及；
5、流程及制度缺少統一規范；
6、需與其他部門聯動改善的沒有一個統一的主管部門文字反饋；
7.圖表的運用未做到有的放矢；
有的護士長在1,2上做的比較好，但在3,4上做的比較差，有的在3,4做的比較好，在1,2上比較差，但共性存在的是5,6上的不完善。
那么護理不良事件上報表電腦版，如何做好一份護理年度不良事件報告，真正促進全院醫療護理不良事件的改進呢？
在總結了自已二年來的經驗，學習了別人的先進經驗后，李萍給出了十六字要訣：
整體把握、重點專控、明確執行、確定方向。
流程上按PDCA進行總結，以十六字要訣作為暗線穿起流程。1.P總結剖析
查檢表對2015及2016年護理不良事件進行整體總結對比。
柱狀圖對比總例變化
2016
2015及2016
餅狀圖比較護理不良事件分級比例變化
2015
提煉出重點事件，比如跌倒墜床、給藥錯誤、儀器故障等。這里可用魚骨圖進行要因分析、柏拉圖進行2016及2016年重點事件比較。
在一系列數據分析之后，得出如下結論：
1季度護理不良事件重視度不夠
給藥錯誤、儀器設備故障、搶救流程不規范、墜床占比77.78%。
Ⅱ級事件的發生在改進重點中：不良事件的改進是一個連續過程
2016年急診科護理不良事件的類型與臨床科室的相似點：用藥、操作等
不同點：儀器設備、搶救流程、投訴等2.D計劃措施
對6大急救技能進行分組考核，重點把關。
醫護配合演練各種搶救流程。
重點督查輸液卡簽字落實情況。
落實喜炎平等藥物沖管。
啟動提高儀器設備管理安全性PDCA項目：
1、各種儀器規定到班次；
2、整理班一定試運行儀器，以確認儀器是否完好；
3、設立儀器設備交接登記本，以確立責任人是否落實；
4、與設備科聯系，確保月檢質量；3.c(督查)
具體見《護理質量分析評價本》上督查重點及評分情況。
拍張照片這里！4.A(效果及下一步改進方向)
改進效果：
2016年某科護理不良事件匯總查檢表
從查檢表可以看出，給藥錯誤中醫囑錯誤導致的已改善，但由于核查失誤導致增多，嚴格落實執行人簽字制度后發生率下降。10月后未再出現。
儀器設備雖落實到人，但未建立起與之相對應的考核流程。
搶救流程已落實到應急演練的醫護一體化培訓中，雖已初步熟悉，但仍存在流程配合不默契護理不良事件上報表電腦版，部分醫生不按流程進行操作，護士急救技能配合不過關。需進一步增加培訓頻次及考核力度。
跌倒墜床在約束帶改進后，11及12月未再出現，但仍須進一步考核約束依從性。
下一步改進空間：1、繼續推行提高儀器設備管理安全性PDCA項目
2、優化應急演練中搶救流程中醫護配合
3、新入職護士急救6大技能培訓考核