習困難門診能否幫孩子逆襲
暑期門診量較平時增長10%-20% 家長對“學習困難”存在認知誤區
在課堂上多動、注意力不集中，提到學習就抑郁、焦慮，一上學就肚子疼……對于一部分孩子來說，學習困難猶如一道難解的題橫亙在家長和孩子面前，令孩子痛苦、家長著急。進入暑假，不少家長紛紛趁著超長假期帶孩子尋醫問藥，本市多家醫院推出的學習困難門診也迎來了暑期就診高峰。孩子成績不好真的是病嗎？背后有哪些影響因素？發現孩子學習有障礙該怎么辦？為什么學習困難的孩子變多了……帶著這些疑問，北京青年報記者走進北京兒童醫院精神科一探究竟。
現象
暑期學習困難門診號源爆滿
暑期的北京，整個城市籠罩在滾滾熱浪之中。與這座城市同樣炙熱難耐的，還有部分學生家長們焦灼的心。北京兒童醫院精神科外，擠滿了慕名前來看學習困難門診的學生與家長。
7月24日下午，結束了復診，坤坤（化名）和媽媽走出了北京兒童醫院精神科醫生湯欣舟的診室。此前，坤坤媽媽隔三差五接到學校老師的“投訴電話”，反映坤坤上課的時候坐不住，動來動去，手里喜歡不停地摳東西，他坐在靠窗的位置，一側的墻皮被他摳得稀碎。孩子還總影響到其他人，喜歡跟別人講話，不停地打亂課堂秩序，讓老師十分苦惱，也無法獨立完成作業。
面對如此不尋常的情況，在老師的建議下，坤坤媽媽便趕緊帶著孩子來到北京兒童醫院做專注力檢查，結果發現坤坤的專注力非常差，屬于典型的注意缺陷與多動障礙引起的學習困難。通過一段時期的藥物治療，坤坤的情況得到了很大緩解，這次坤坤來醫院復診，孩子媽媽說，在學期末的一個月，老師一次電話都沒有打來過，作業也能獨立完成了。走出診室的時候，兩人的狀態比第一次來時好太多了。
來學習困難門診就診的孩子中，有的在教室里坐不住，交頭接耳、小動作頻出，甚至影響課堂紀律，總被老師叫家長；有的做作業速度拖拉，完成同樣的作業量要比同齡人多出好幾倍的時間；有的孩子提到上學就情緒暴躁，甚至動手打人；也有的孩子沉默寡言，甚至出現抑郁、焦慮的癥狀，親子關系緊張……湯欣舟說，每到暑期，科里的號源爆滿，門診量總體比平時多了10%-20%。
“我們兒童精神科一共有17位醫生，早上8點出診，中午12點下班，下午從1點看到4點半。學習困難門診的開診時間是周二、周三和周五，但是即便在其他時間里，精神科也擠滿了想看學習困難的孩子。雖然每天門診號的數量是固定的，有的家長專程從外地趕來，難免會有一些現場加號的患者，我們很少能按點下班。”湯欣舟說。
探因
注意缺陷與多動障礙最為常見
其實，學習困難本身并不是一種疾病診斷，背后可能有各種潛在的原因所致。這些孩子通常表現為學習成績不符合智力水平，有的表現為在聽、說、讀、寫、推理及計算能力方面出現了明顯的困難，也有的對學習、學校不感興趣，不愿上學甚至完全拒絕去學校。
在臨床中，湯欣舟曾見過很多不太尋常的學習困難癥狀：有的孩子一上學就會出現不明原因的發熱、肚子疼，或血壓波動。還有個孩子只要一上學，視線里的東西竟全變成了黑白色。“這種轉換障礙背后其實是焦慮、抑郁情緒，孩子一聽到上學，可能言語上不會說，便通過身體的各種癥狀來表達。就像有的大人一想到要加班就情緒不佳、出現‘打工焦慮’一樣，這種想象也可以看成是小朋友的‘學習焦慮’。”
學習困難只是一個表象，其背后包含了多重因素，有嚴肅的醫學問題，如相關病癥被忽視、被誤讀，兒童精神領域醫療資源缺乏等；另一方面，其背后可能又暗藏著“望子成龍”“望女成鳳”的教育焦慮。
來醫院就診時，醫生會對孩子進行專業的測試，找出問題所在對癥治療。湯欣舟表示，學習困難一般以三種情況為主，包括注意缺陷與多動障礙引起的學習困難，智力障礙引發的學習困難，以及因學習環境、家庭養育問題引發的學習困難。
從2015年開始，湯欣舟便開始從事兒童精神疾病的研究和臨床工作。九年來，她接觸過無數例兒童精神疾病相關的患者，包括多動癥、抽動癥、孤獨癥、抑郁癥、焦慮、學習困難等等，其中門診中最為常見的就是由注意缺陷與多動導致的學習困難。
湯欣舟說，在北京兒童醫院的門診中，因注意缺陷與多動障礙引發學習困難的孩子能占30%-40%，尤其以幼小銜接的孩子較多。“從幼兒園進入小學一年級，許多孩子無法適應環境的變化，上了小學后，周圍的規則變了，學校要求孩子遵守課堂紀律，課堂上不許亂走動、不許交頭接耳，與幼兒園的授課方式也有明顯不同，大部分多動的孩子就會在這個時候顯現出來”。
北青報記者在門診走訪發現，前來就診的大多為男孩。湯欣舟坦言，“確實男孩發病率更高。受基因影響，男孩在神經系統發育方面比女孩慢，像孤獨癥這些神經發育性疾病也是男孩比女孩更多”。
學習困難或與家庭教育模式有關
除了孩子自身的生理性因素之外，外界因素也是導致孩子出現學習困難的重要原因，而這往往與家庭息息相關。湯欣舟表示，父母對孩子的教育方式、過度的關心或漠視，以及父母在孩子成長過程中的參與度和扮演的角色都可能影響孩子的心理。父母之間的關系和行為舉止都會對孩子的身心發育產生影響，塑造著孩子的世界觀和價值觀。
在門診中，湯欣舟曾見到不少教育方式“粗暴”的家長，有的孩子沉迷手機、不服管教，家長就用非打即罵的方式逼迫孩子，這更容易讓孩子產生厭學情緒。在父母的威懾之下，有的孩子更容易傾向于隱藏自己的情緒，最后出現抑郁、焦慮等癥狀。對于這類家庭來說，親子關系是一個關鍵課題。對此，醫生往往會采取追蹤式治療，督促孩子及時到院復診，開展心理疏導。同時也對家長進行相關心理知識的普及，建議家長學習家庭教育知識，處理好親子關系，慢慢幫助孩子重建對學習的信心，養成良好的學習習慣。
除了家庭之外，還有一部分孩子會因為學校環境、社交等其他因素出現對學習的抵觸心理。比如有的孩子在學校總被老師抓“典型”，或是被罰站，也有的孩子被同學欺負或孤立，有的孩子天生性格敏感，一旦沒能處理好與周圍人的關系，這些無形的壓力很容易對孩子的心理造成影響。
湯欣舟表示：“這種學習困難更多地會出現在年齡較大的孩子身上，例如上初高中的孩子。需要對孩子進行個案剖析，讓學校、老師、家長共同幫助孩子走出困境。”
誤區
家長希望醫生幫忙管教孩子
在與家長溝通的過程中，湯欣舟也發現，家長對孩子出現的學習困難情況存在各種各樣的誤區。有的家長認為孩子多動、有情緒、不服管教，那都是孩子的問題，其實，此時家長已經下意識地將自己放在了一個自帶威權的、天然正確的位置上，這才導致他們看孩子的行為都是錯誤的。也有部分家長只盯著孩子的成績，認為孩子考試考了80分，但家長期望孩子考到90分，沒有達到家長預期便帶著孩子來門診，試圖讓醫生幫忙“強化”一下提高成績，而實際上孩子并沒有嚴重的疾病，單純只是學習方法沒有掌握到位。
湯醫生解釋：“很多家長來門診想讓醫生幫忙管教孩子，卻忽視了孩子出現這些行為的根本原因。一些孩子其實不是故意想和家長對著干，這個時候就需要家長給予更多的耐心與關懷，去理解孩子出現這種行為背后真正的原因，到底是生理性問題，還是教育方法出了問題。”
在門診中，面對家長的質疑和不理解，醫生們也常常感到無奈。盡管帶著孩子來就診，但也有一些家長下意識地不相信醫生的診斷結果，尤其是一些到了初高中才出現學習困難的孩子。“當我們告訴家長孩子有抑郁傾向，有的家長直接說我胡說八道，罵我是‘庸醫’，氣鼓鼓地摔門而去，這種情況并不少見。”
“其實我也非常理解家長的心情，”湯欣舟說，“畢竟養育一個孩子很艱辛，要讓家長接受自己的孩子表現不好可能是因為疾病所致，本身就不是一件容易的事。我們醫生能做的只有苦口婆心地勸解，盡量讓家長理解，及時配合孩子的治療。但說實話，主動權和決策權依然掌握在家長手里，很多時候醫生也無能為力。”
面對這種情況，她希望越來越多的家長能夠認識到學習困難這種現象，關注孩子的心理健康。如果有問題，及時調整心態，才能幫助孩子更好地渡過難關。
不過，湯欣舟坦言，能夠來門診就診的家長其實已經是經過“篩選”了。他們在接受孩子學習困難這個事實，并意識到孩子可能需要醫生的干預才會來醫院。這類家長一般是比較容易聽勸、且依從性較好的。“更多的家長可能看到了孩子在學習方面的問題，但根本沒想到應該帶孩子去看醫生，不知道學習困難背后的生理、心理機制，覺得孩子就是調皮、不愛學習，他們也沒有意識到這是可以尋求醫學幫助的，孩子的厭學問題便遲遲得不到解決，進而陷入惡性循環。這就是家長對兒童精神疾病的關注度問題，需要做更多的科普，讓更多人重視需要幫助的孩子。”湯欣舟說。
延伸
患者實際需求與醫療資源存矛盾
北京兒童醫院推出的學習困難門診也讓很多外省市的家長慕名而來，他們或是趁著暑假來北京旅游同時把病也看了，或者是趁著暑假時間專門帶著孩子前來就診。北青報記者發現，這種爆火現象背后，是兒童精神疾病診療的現實需求不斷攀升與有限的醫療資源供給之間的矛盾。
“目前全國開設兒童精神科的醫院很少，縣級醫院基本沒有，市級層面部分醫院會有。我們門診會接到很多來自其他省市的學生和家長，這樣長途跋涉往返求醫非常折騰，但是當地沒有足夠的醫療資源，家長和孩子只能來回奔波。這些年國家也在不停地投入，培養相關的醫學人才，但跟現實需要相比確實太稀缺了。”我國兒童精神科專業醫生數量十分稀缺，且分布極為不均，國內的優質兒童精神科資源大部分集中在一、二線城市的三甲醫院。人才的匱乏、資源分布的不均、患兒的增加，這種矛盾讓湯欣舟倍感無奈。
一方面是兒童精神疾病日益高發，另一方面是醫療資源有限，有的家長難免心急如焚卻尋不到專業幫助，這也給了一些社會機構可乘之機。有機構號稱可以解決孩子學習困難、治療孩子多動，宣揚一些“新式療法”。湯欣舟提醒廣大家長不要盲信，建議要到正規的、有資質的醫院就診。關于醫院資質，家長可以到國家衛健委的網站上進行查詢，注意保護自己和孩子，避免上當受騙。
近年來，國家在兒童青少年心理健康方面的重視程度在不斷提高。2023年，教育部、國家衛健委等十七部門印發《全面加強和改進新時代學生心理健康工作專項行動計劃（2023—2025年）》，其中提出加強心理健康教育、規范心理健康監測、完善心理預警干預等22項具體任務，持續提升學生心理健康。到2025年，要實現配備專（兼）職心理健康教育教師的學校比例達到95%，開展心理健康教育的家庭教育指導服務站點比例達到60%。
國家衛生健康委醫政司副司長李大川在去年“世界精神衛生日”召開的新聞發布會上表示，做好兒童青少年心理健康工作，需要各部門乃至全社會高度重視和正確認識，將工作納入社會治理體系、公共衛生體系、社會保障體系等，協同推進，形成合力。同時，針對不同程度、不同階段的心理健康問題，構建多層次的社會心理服務體系，分層分類提供全流程心理健康服務。
主流療法以用藥為主
目前，門診中以注意缺陷與多動障礙引起的學習困難最為常見，如何治療？湯欣舟表示，針對這類情況，臨床上主要以藥物治療與輔助訓練為主，醫生會根據孩子不同的耐受程度和身體狀況去選擇相應的藥物。
然而，有的家長認為藥物含有一定的“毒性”，擔心有副作用而不敢給孩子服用。湯欣舟說，藥物的作用是提高神經系統的興奮性，起到快速改善癥狀的作用。不同的孩子用藥周期也不同，醫生會科學研判用藥過程。“副作用可能存在，但基本沒有不可逆的副作用，最常見的是影響孩子的食欲和睡眠。我們會觀察一段時間，發現孩子用藥之后耐受性很好，也沒有明顯的副作用，就可以給他繼續用藥，不行就換別的治療方式。”
關于輔助訓練，湯欣舟表示，在國內比較流行的主要有兩種，一種是數字專注力訓練，用一些小游戲反復去訓練孩子的大腦。第二種是腦電生物反饋，在腦電的輔助下帶孩子做一些小游戲，訓練其專注度。不過，目前的主流療法仍以用藥為主。（記者 蔣若靜 實習生 趙妍琦 李佳）
來源：北京青年報
2023年，京津冀三地醫保部門聯合印發《關于開展京津冀區域內就醫視同備案工作的通知》。通知明確，自2023年4月1日起，北京市、天津市、河北省各統籌區參保人員，持社會保障卡或醫保電子憑證在京津冀區域內所有定點醫藥機構住院、普通門診就醫、購藥等，均視同辦理了異地就醫備案手續，可直接享受醫保報銷待遇。
被稱為“京津冀醫保一體化”的這一標志性政策實施一年多，“一卡（碼）在手，京津冀就醫順暢走”的目標是否實現，三地醫保協同未來又將如何發展？近日，記者分赴三地進行了相關采訪調研。
推動制度銜接，破解群眾就醫痛點難點
“繳費，謝謝。”位于北京的中國醫學科學院阜外醫院，河北省石家莊市鹿泉區李莊村退休教師李增安從心血管內科復診完，來到一樓的人工服務窗口辦理就診結算。兩分鐘后，繳費完成，手機“嗡嗡”震動，這是收到了醫保賬戶的變動提醒。
“醫療費總額680.3元，個人賬戶支付328.5元，統籌支付351.8元……”打開手機，本次就診費用明細一目了然。“現在真是太方便了，來北京就醫不用報備，醫保還能實時結算。”李增安說。
5年前，因患上冠心病，李增安來到北京就醫，此后他長期往返于石家莊和北京兩地。
第一次到北京看病，李增安要先去醫保部門備案，自己先墊付醫藥費，攢好票據，再回到石家莊報銷。后來，異地就醫備案不用跑現場了，線上可以辦，實時備案實時生效。而且，在北京就醫繳費醫保實時結算，不用再墊付醫藥費。“去年，京津冀三地全面取消異地就醫備案，現在來北京看病連備案都不用了，就跟在老家看病一樣方便。”李增安說。
便利的背后，是京津冀三地醫保部門日復一日、年復一年的努力。
京津冀一體化協同發展戰略實施以來，京津冀區域人口流動性不斷增大，區域內異地長期居住和工作的參保人員數量逐年增加，異地就醫需求呈快速增長趨勢。幾年來，三地先后簽署《京津冀醫療保障協同發展合作協議》《京津冀藥品醫用耗材集中采購合作框架協議》，為推進京津冀醫療保障協同發展夯實了基礎、提供了支點、明確了抓手。
“一方面，我們聚焦群眾‘痛點’，著力解決異地就醫手工報銷墊資、跑腿負擔重等區域參保群眾關注的急難愁盼問題。另一方面，我們著力攻破異地就醫費用審核工作量大、核實難、虛假發票騙保難杜絕等經辦管理堵點、難點問題。”北京市醫保局醫保中心副主任戴永強告訴記者，北京市與津冀兩地精誠協作、同頻共振，形成強大合力，推動三地醫保協同發展走深走實，取得階段性重要成果。
協同，三地醫保制度銜接是前提。以醫保關系接轉為例，轉得出、接得住，需要把“規矩”細化。比如，津冀兩地流動就業人員的醫保關系轉入北京時，其在原就業（參保）地的繳費年限，視同北京本市繳費年限。同時，參保繳費中斷不超過3個月且補繳中斷期間醫療保險費的，視為連續繳費。為保障北京參保人員到津冀就醫待遇，北京及時調整完善本市相關政策，并同步做好系統改造工作，確保政策實施與系統實現零時差。為支持雄安新區建設，北京市積極與雄安新區開展醫保政策對接，確保疏解人員醫保待遇水平不降低。
河北省醫保局參保登記和異地就醫中心三級調研員關寧寧介紹，為推動實現北京市的參保人到河北省養老享受與北京市相同的醫保報銷待遇，河北省醫保局與北京市醫保局積極配合，成立工作專班全力推動。凡是承接京津養老疏解需求的醫療機構，都按規定及時納入醫保定點，并開通異地就醫直接結算服務，做到養老項目延伸布局到哪里，醫保政策和服務就跟進到哪里。
協同優化服務，讓群眾就醫減負擔更便捷
天津醫科大學總醫院空港醫院，在天津市東麗區華明工業園一家企業工作的北京市民趙小偉打開手機上的“津醫保”APP，查看剛剛出來的檢查報告。“異地就醫也能這么方便，真是挺舒心的。”趙小偉說。
這樣的方便與舒心，是三地協同優化服務的結果。“立足三地群眾在異地就醫方面的實際需求，以實際行動踐行以人民為中心的發展思想，著力保障和改善民生。”天津市醫保局黨組成員、副局長高連歡說。河北省醫保局局長趙新喜表示：“要用我們的辛苦指數換取老百姓的方便指數、幸福指數。”
在天津，為方便京冀參保人，全域21個醫保分中心設立了京津冀醫保協同服務窗口，為北京市朝陽區城鎮職工基本醫療保險參保人員、河北省廊坊市參保人員提供統一規范的跨省通辦服務，深入推進三地醫保工作共建共享。
在北京，住院、普通門診直接結算實現全覆蓋，截至2024年6月底，全市所有有床位的定點醫療機構全部開通住院異地直接結算，3600余家定點醫療機構開通普通門診異地直接結算，900余家定點醫療機構開通門診慢特病異地直接結算，1400余家定點零售藥店開通自主購藥異地直接結算。
河北省組織省內各統籌區赴北京、天津開展跨省異地就醫直接結算業務實測，選取就醫需求大的定點醫療機構，在真實業務環境下，持真實社保卡或醫保電子憑證開展門（急）診費用、住院費用和門診慢特病費用跨省直接結算業務實測工作，及時解決測試中遇到的問題，為京津冀開通“免申即享”打牢基礎。
光有便捷還不夠，依托京津冀醫藥集中帶量采購聯盟，持續開展藥品及耗材集采，為區域參保人藥費減負。高連歡告訴記者，僅2023年，聯盟就先后開展了3批次427種藥品集采，8類高值醫用耗材集采，包括治療高血壓、糖尿病、心腦血管疾病等常見病慢性病用藥，用于心臟射頻消融手術的電生理類耗材、用于顱內動脈瘤手術的彈簧圈類耗材等，中選價格均大幅下降。同時，推進京津冀藥品掛網管理，促進藥品掛網基礎信息協同共享，常態化開展定點醫藥機構藥品網上采購信息調整。
協同保障，“醫”路暢通。去年，河北赴北京、天津異地就醫門診直接結算總人次分別達685.55萬人次、248.59萬人次，同比增長288.39%、332.33%。
這樣的增長，會不會增加京津兩地負擔？“視同備案政策實施后，我們一直關注相關人員異地就醫直接結算變動趨勢。”戴永強表示，以2024年一季度為例，津冀參保人員來京就醫直接結算298.17萬人次，與去年同期政策實施前相比增長了135.63%，與同期全國各統籌地區參保人員來京就醫直接結算增長率基本持平。北京參保人員赴津冀兩地異地就醫直接結算141.61萬人次，與去年同期政策實施前相比增長了257.60%；同期北京參保人員異地就醫直接結算同比增長了251.14%，兩者增長率也基本持平。說明視同備案政策并未對參保人員的異地就醫需求產生導向性影響。
聚焦更多層面合作，打造醫保高質量發展示范區
京津冀異地就醫免備案政策實施以來，異地就醫的醫保基金支出呈現快速增長態勢，異地就醫基金使用監管出現“盲區”的風險加劇。高連歡告訴記者，京津冀區域醫保基金協同監管已開展多年，2020年10月，津冀兩地醫保部門制定了《2020年津冀醫保基金使用情況交叉飛行檢查工作方案》；當年12月，京津冀三地醫保部門簽署《進一步促進京津冀醫保基金協同監管備忘錄》。2023年12月，京津冀醫保部門聯合在河北省石家莊市召開醫保基金協同監管座談會，并就三地異地就醫監管責任、異地就醫結算費用審核機制、異地就醫費用線上核查、異地就醫直接結算追回醫保基金處理路徑等事項達成了共識。
面對新形勢，三地醫保部門均認為，要強化京津冀三地醫保部門在工作交流、信息共享、智能審核、宣傳教育和業務培訓等方面聯動合作，健全京津冀區域內醫保基金監管業務協同機制，深入推動三地醫保基金監管協同工作走深走實。
深化京津冀區域內異地就醫費用核查也是重要舉措之一。北京市醫保局執法處負責人表示，京津冀三地醫保部門加強統籌協調、強化信息通報，參保地醫保部門可向就醫地醫保部門提出協查需求并明確疑似違規具體問題，就醫地醫保部門及時響應，視情開展核查工作。北京將異地就醫納入數據篩查，將本地、異地同時就醫等相關規則納入北京市醫保信息平臺執法子系統。
京津冀三地地緣相近、人緣相親，隨著協同發展的不斷深入，群眾對醫保共建共享的需求也愈發強烈。未來，醫保協同如何更加深入？
今年3月在石家莊市召開的2024年京津冀醫療保障協同發展座談會上，京津冀展望了合作的新愿景。探索京津冀區域個人賬戶協同共濟；進一步擴大三地門診慢特病直接結算病種范圍；推進京津冀藥品耗材聯合集采常態化，進一步擴大采購范圍、提升采購頻次、提高集采效率……未來三地這些合作令區域內參保人充滿期待。
“京津冀醫保部門在三地黨委、政府領導下，堅持協調聯動、主動探索，在異地就醫直接結算、藥品耗材集中帶量采購、醫保基金監管、醫保公共服務等方面亮點紛呈，區域醫療保障協同發展成效持續顯現，群眾醫療保障獲得感、幸福感穩步提升。”國家醫保局副局長黃華波表示，未來，要強化目標導向，在全國率先建立參保長效機制，率先打造醫療保障高質量發展示范區，率先在打造智慧醫保、精細醫保上實現突破，率先在業務協同上見成效，推動京津冀醫療保障協同發展不斷邁上新臺階。（記者 孫秀艷 龔相娟 邵玉姿）
來源：人民日報