不平凡的2020年即將過去，您家電子病歷等級評審通過4級“考試”了嗎？
2020年，要交“作業”了
時光追溯到兩年前，2018年8月，國家衛生健康委發布《關于進一步推進以電子病歷為核心的醫療機構信息化建設工作的通知》（國衛辦醫發〔2018〕20號，簡稱：20號文）。20號文就像是“考試大綱”，三級醫院需要完成很多“作業”才能通過“考試”。
到2020年，三級醫院要實現電子病歷信息化診療服務環節全覆蓋；
到2020年電子病歷系統應用水平分級評價標準，三級醫院要實現院內各診療環節信息互聯互通，達到醫院信息互聯互通標準化成熟度測評4級水平，由院內任一部門任一終端登入，均能按照權限調閱相關診療環節的信息；
到2020年，所有三級醫院要達到電子病歷應用水平分級評價4級以上，即醫院內實現全院信息共享，并具備醫療決策支持功能。
如今，2020年馬上要結束了，“好學生”自然能完成“作業”，通過4級不在話下，甚至通過了更高級別，但一些“差學生”還未通過考試。
“2020中華醫院信息網絡大會（CHINC）”發布的信息顯示，2019年，全國三級醫院電子病歷評級的平均分是3.11級；2018年，全國三級醫院電子病歷評級的平均分是2.59級。2019年比2018年提升了0.52級，提升率約為20%。照此發展速度推算，預計2020年全國三級醫院電子病歷的平均等級在3.7-3.8級之間。
2020年11月，北京市衛生健康委信息中心公布了2019年北京地區電子病歷系統分級評價結果（0-4級），從名單中可以看出，尚有一些三級醫院處于電子病歷3級水平，未通過4級“考試”。大會的信息顯示，北京市的電子病歷平均分居全國第三。可想而知，全國還有一大波三級醫院未通過4級“考試”。
4級是最踏實的腰線標準
“4級是最踏實的腰線標準。”國家衛生健康委醫院管理研究所醫療信息化研究部主任舒婷曾在2018年“南湖HIT論壇”上強調，“不要老盯著5級，要先把4級做踏實了。”
從電子病歷0級-8級這9個級別來看，0-3級是初級水平，重在數據采集；4-5級是中級水平，重在信息共享；6-8級是高級水平，重在智能支持。
4級是考察醫院信息系統集成和數據管理的啟動級別，意味著醫院信息系統整合和數據統一管理基本功能的初步實現。4級在布局應用層面已經完成數據集成，4級的實現標志著醫院內部全部信息內容實現共享，醫師操作過程中能夠較多地得到系統的輔助。
2018版《電子病歷系統應用水平分級評價管理辦法（試行）》對4級的要求是：“全院信息共享，初級醫療決策支持。”包括：基本項16個，選擇項10/23個（23個選擇項中需要至少10個項目達標），最低總評分為110分。
4級：全院信息共享，初級醫療決策支持。
1.局部要求
通過數據接口方式實現所有系統（如HIS、LIS等系統）的數據交換。住院系統具備提供至少1項基于基礎字典與系統數據關聯的檢查功能。
2.整體要求
（1）實現病人就醫流程信息（包括用藥、檢查、檢驗、護理、治療、手術等處理）的信息在全院范圍內安全共享。
（2）實現藥品配伍、相互作用自動審核，合理用藥監測等功能。
4級要求：基本項16個（綠色標記），選擇項10/23個
抓住4級的“小蠻腰”
根據4級的基本項要求，可提煉出如下幾個關鍵點：
1.數據共享，實現院內整合、系統集成和數據的統一使用管理。
處方數據、門診病歷記錄、檢查圖像、檢驗結果、麻醉記錄可供全院共享，可為醫院其他系統提供數據接口。病房醫生可獲得檢驗科室報告數據，能在醫師工作站查閱歷史檢驗結果、檢查報告和圖像。臨床申請用血、血庫配血時，可共享病人用血相關的配血檢驗信息。在門診藥品調劑方面，藥房可獲得門診及其他部門的處方數據，能夠獲得病人基本情況、體征、藥敏等數據。病房藥品信息可供全院共享，包括字典、可供藥目錄、藥品使用說明等。
2.應用專項知識庫及輔助診斷系統。
病房醫生在醫囑下達時能關聯項目獲得藥物知識，如提供藥物說明查詢功能等。病房醫生在查閱檢驗報告時能夠給出結果參考范圍及結果異常標記，可獲得項目說明；在查看檢查報告時，能夠按照項目查看說明等。門診醫生在下達處方時能關聯項目獲得藥物知識，如提供藥物說明查詢功能等；能獲得藥品劑型、劑量或可供應藥品提示。可見，醫院要通過4級“考試”電子病歷系統應用水平分級評價標準，需實現一些簡單的CDSS（臨床決策支持系統）功能，如：藥學知識庫、疾病醫學術語知識庫、知識檢索平臺、輔助檢查庫、臨床指南等，并輔以簡單的輔助診斷和臨床預警。選擇合適的CDSS產品，醫院不僅可以順利通過4級“考試”，還能為未來更深入、更全面的CDSS智能應用打好基礎。
3.應用病歷質控系統，提升病歷質量。
門診病歷記錄可按照病歷書寫基本規范列出的基本內容項目進行結構化存儲、有可定義的病歷格式和選項，可查看各階段病歷完成時間，質控結果通過信息系統與醫師、管理部門交換，可實現過程質量控制。病歷質量管理是醫院管理的重要內容之一，應用大數據和AI技術，可實現病歷過程質控和內涵質控，將病歷質控前置至書寫源頭，全面掌控醫院病歷質量的細節，實現全量、全程的高效質控。通過智能化內涵質控規則引擎，實現在醫生端、環節質控及終末質控對病歷文書的自動監控、提醒和反饋。不僅能解決人工質控耗時耗力、無法全量等問題，還能顯著提升質控效率及病案質量，同時也為臨床、科研及醫院管理等提供重要支持。
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